※ご予約は電話連絡のみ受付けております。予約日時が確定されている方のみ「新患問診票」へご記入お願いいたします。わかる範囲でご記入お願いします。不明な点がございましたら「070-5815-3308(外来直通)」に連絡をお願いします。休診日や診療等で対応できな場合があります。また、新患問診票以外の内容は対応できませんのでご了承ください。新患問診票事前予約済日程 ※必須 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 予約時間 ※必須 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分 氏名 ※必須ふりがな ※必須(ひらがな)生年月日 ※必須 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別男女年齢所属（学校など）連絡が取れる番号を、2ヵ所記入してください。携帯（1） ※必須携帯（2）メールアドレスわかる範囲でご記入ください。今回、どのようなことで来院予定ですか？（相談したいこと、困りごと、心配ごとなど） それはいつ頃から気が付きましたか？どこかで相談や受診をしたことがありますか？ 他のお子さんと比べて気になることはありますか？ お子さんのよい点、成長してほしいと思う点をあげてください 子育ては楽しいでしょうか？ご苦労は多いでしょうか？ 【お子さんの様子を聞かせてください】 当てはまるものにチェックを付けてください人見知りがなかった人見知りが激しかった視線が合いにくかった大人しく手がかからなかったよく迷子になった落ち着きなく目が離せない言葉の遅れがあった奇妙な行動／仕草があった（つま先で歩く・1人クルクル回るなど）寝ない／寝つきが悪いこだわりやすい言葉を喋っていたが喋らなくなった聞こえや視力について気になることがある過敏がある（音・におい・触感）※現在はなくても、以前あった場合も含みますこれまでに発達検査を受けたことがありますかないある※ある場合は診察時に検査結果を持参してください。乳幼児健診で何か指摘されたことはありますか？ないある（3ヵ月検診）ある（10ヵ月検診）ある（1歳6ヵ月検診）ある（3歳児検診）ある（その他、保育園、学校などの検診）集団行動や行事ごとでお子さんの様子について指摘されたことないある※保育園、幼稚園、子育て支援センターなどで学習面・友人関係・生活態度（家庭の事も含めて）について指摘されたことないある※小学校入学からこれまでに【既往歴】麻疹水痘流行性耳下腺炎風疹百日咳けいれんアレルギー（本人）なしあり「あり」にチェックを付けた方はご記載くださいアレルギー（家族）なしあり「あり」にチェックを付けた方はご記載ください【出生歴】妊娠時性器出血感染服薬妊娠中毒分娩時自然早期破水早産鉗子・吸引分娩骨盤位帝切在胎期間出生時仮死酸素・レスピレーター使用黄疸感染体重g身長cm頭位cmアプガースコア予防接種を行っているかどうか肺炎球菌済未接種ヒブ済未接種DPT4種混合済未接種BCG済未接種B型肝炎済未接種ロタ済未接種MR済未接種水痘済未接種流行性耳下腺炎済未接種日脳済未接種DPT済未接種ポリオ済未接種【発達】首の座りヶ月寝返りヶ月座るヶ月ご記入ありがとうございました名護療育医療センター 外来内容確認
